استخدم هذا النموذج مع مصفوفة المخاطر. الهدف هو توثيق الخطر بوضوح، لا كتابة تقرير طويل.
بطاقة الحالة
| الحقل | الإجابة |
|---|---|
| اسم الأداة أو النظام | |
| الجهة المستخدمة | |
| السياق | توظيف / تعليم / دعم / خدمة عامة / AAC / آخر |
| الأشخاص المتأثرون | |
| هل الاستخدام اختياري؟ | نعم / لا / غير واضح |
| هل توجد مراجعة بشرية؟ | نعم / لا / غير واضح |
| تاريخ التقييم | |
| المراجع |
مستوى الأثر
ضع علامة واحدة:
| المستوى | الوصف المختصر | اختيار |
|---|---|---|
| منخفض | استخدام شخصي اختياري ولا يؤثر في حق أو خدمة | |
| متوسط | يؤثر في تجربة أو تواصل مع وجود بدائل | |
| عال | يؤثر في عمل أو تعليم أو دعم أو خدمة | |
| حرج | قرار عالي الأثر مع مراقبة أو بيانات حساسة أو غياب اعتراض |
جدول المخاطر
| مصدر الخطر | موجود؟ نعم / لا / غير واضح | من قد يتضرر؟ | شدة الخطر | إجراء الحماية المطلوب | القرار |
|---|---|---|---|---|---|
| سوء تفسير الوجه أو الصوت أو النظر أو الحركة | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| جمع بيانات حساسة | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| سجلات AAC أو تواصل خاص | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| غياب موافقة مفهومة | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| غياب بديل غير آلي | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| غياب اعتراض أو مراجعة بشرية | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| مشاركة رمزية أو غائبة | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| ضغط على طريقة تواصل واحدة | منخفض / متوسط / عال / حرج | ||||
| غموض قانوني أو تنظيمي | منخفض / متوسط / عال / حرج |
قرار مختصر
اختر:
- نستخدم بشروط.
- نعدّل قبل الاستخدام.
- نوقف أو نرفض هذا الاستخدام.
- نصعّد لمراجعة قانونية أو مهنية أو مؤسسية.
شروط القرار
| الشرط | من المسؤول؟ | الموعد | تم؟ |
|---|---|---|---|
سطر الخلاصة
الخطر الأعلى في هذه الأداة هو: [اكتب الخطر]. لا نقبل الاستخدام إلا إذا: [اكتب الشرط]. القرار الحالي هو: [اكتب القرار].